近日，一名女子向新京报记者报料称，4月12日母亲唐宇菊于西昌市人民医院出院时，护士将同病房另一住院患者的“出院带药”，误发给了母亲，导致母亲服用四天后出现耳鸣、手麻等症状。5月19日，西昌市人民医院群工办相关人员接受新京报记者采访时表示，当班医护人员确实给患者发错了药，医院也愿意按照当地相关标准承担检查治疗费、误工费、营养费等合理费用，但目前患者要求医院公开道歉并赔偿10万元，双方暂时未能谈妥。（5月21日《新京报网》）

    仅仅因为护士的粗心大意，结果导致患者误服了4天其他患者的药，这让患者情何以堪？

    所幸的是，这名患者误服他人药品后，只是出现耳鸣、手麻、胸痛等症状，并没有造成生命危险。但护士“发错药致患者误服多日”事件，无疑给医院敲响了一记警钟，这不仅暴露了护士责任心的严重缺失，而且也暴露了医院存有较大的管理漏洞。

    据涉事医院的工作人员解释，这起事件是涉事护士未认真执行“三查十对”制度引起的医疗事故。据了解，按照相关规定，护士必须严格按照“三查十对”制度给患者发放药品。而“三查”即操作前、中、后三次检查，操作前查患者信息、药品信息及医嘱准确性；操作中查配药或给药与患者匹配性；操作后复查记录，确保操作无误。“十对”是指核对患者姓名、床号、药名、剂量、浓度、用法、用药时间、药品有效期、配伍禁忌、医嘱一致性。这说明，医院“三查十对”制度还是挺全面、挺规范的。

    但为何明明有一套严格的药品发放规范制度，护士“发错药致患者误服多日”事件还是发生了呢？可见，“三查十对”制度在这家医院里已然成为一种“纸上制度”。

    目前，虽然院方已承认错误，并向涉事家属道了歉，同时也将按照相关法律法规予以赔偿，但笔者以为，更为重要的是，院方要从此事件中吸取教训，举一反三，尽快堵上“制度漏洞”。

    一方面，院方应切实加强内部管理，严格落实“三查十对”制度，避免医护人员因忽视这一制度的严肃性、安全性、重要性而粗心大意，乱发、错发药物，严重威胁患者的健康安全和生命安全。

    另一方面，院方应切实加强医护人员的责任心教育和医德医风教育，让每一位医护人员在任何时候都能以“患者至上”“生命至上”为己任，切实把责任心落实到平时的医护工作中。

    当然，还有一点也很重要，那就是院方在给患者办理出院手续时，如果患者需要“出院带药”，不妨推行发放药品“双查制”，即安排两名护士按照“三查十对”制度对发放药品进行核查和把关，从而有效堵上制度漏洞，规避类似事件发生。

    别让“三查十对”成为“纸上制度”。相信，只要院方严格落实“三查十对”制度，并跟进责任心、医德、医风等教育，堵上各种制度漏洞和管理漏洞，就一定能避免“发错药致患者误服多日”事件的再次上演。